Κυριακή, 08 Δεκεμβρίου 2019

Ο ΓΓΔΥ, Ιωάννης Μπασκόζος στο συνέδριο: The Future of Healthcare in Greece, Winds of change

22/03/2018
Ο ΓΓΔΥ, Ιωάννης Μπασκόζος στο συνέδριο: The Future of Healthcare in Greece, Winds of change


Δελτίο Τύπου

Αθήνα, 22/03/2018

Στο πλαίσιο του συνεδρίου “The Future of Healthcare in Greece. Winds of change: For sustainable, resilient and healthy communities” που πραγματοποιήθηκε σήμερα στην Αθήνα, ο Γενικός Γραμματέας Δημόσιας Υγείας κος Ιωάννης Μπασκόζος έκανε την παρακάτω παρέμβαση με θέμα: «Συστήματα Υγείας σε Ευρώπη και Ελλάδα: Προκλήσεις και κατευθύνσεις λύσεων».

Ο Γενικός Γραμματέας Δημόσιας υγείας δήλωσε ότι «η έννοια της αλλαγής για Βιώσιμες, ανθεκτικές και Υγιείς Κοινότητες αποτελεί πρόκλησηγια μας αλλά, την ίδια στιγμή, είναι πιο εφικτή από ποτέ. Στην σημερινή εποχή καλούμαστε όλο και περισσότερο να επενδύσουμε σε δραστηριότητες για την προαγωγή της καλή υγείας και την πρόληψη των νόσων. Αυτό αποτελεί καθήκον καθώς πρέπει να βοηθήσουμε να διασφαλιστεί η βιωσιμότητα των συστημάτων υγείας ως βασικού μέρους της οικονομίας και της κοινωνίας».

Επιπλέον, υπογράμμισε και ανέλυσε τις κύριες προκλήσεις του συστήματος υγείας στην Ελλάδα οι οποίες είναι: η συνεχιζόμενη υψηλή συμβολή των ιδιωτικών δαπανών στις συνολικές δαπάνες για την υγεία, οι διαφορές στην κατανομή των πόρων, οι ανισότητες στην πρόσβαση λόγω οικονομικών προβλημάτων, η ανισοκατανομή του υγειονομικού προσωπικού και οι μειωμένες δαπάνες για τη δημόσια υγεία.

Τόνισε δε ότι «οι σημερινές προκλήσεις απαιτούν νέες προσεγγίσεις τις οποίες τις αντιμετωπίζουμε με πρόγραμμα και στρατηγικές, με δομικές μεταρρυθμίσεις, με κύριο στόχο την ενίσχυση της προσπάθειας για διατήρηση και βελτίωση της υγείας των πολιτών και όχι το αέναο κυνήγι της αντιμετώπισης της ασθένειας».Αναφερόμενος στο τι πρέπει να γίνει ο Γενικός Γραμματέας Δημόσιας Υγείας υπογράμμισε ότι είναι απαραίτητη ηεπένδυση σε εκείνους τους τομείς και υπηρεσίες πουενθαρρύνουν την οικονομική ανάπτυξη και την μείωση της ανεργίας και σε αυτούς τους τομείς που ενισχύουν την αλληλεγγύη και την ισότητα όπωςη κοινωνική προστασία και η εκπαίδευση. Επιπρόσθετα, τόνισε, την αναγκαιότητα της ένταξης της υγείας στο επίκεντρο της αναπτυξιακής ατζέντας κάθε χώρας και την επιτακτική ανάγκη για εξοικονόμηση πόρων με σύγχρονες μεθόδους ελέγχων και πάταξη της διαφθοράς και της κακοδιαχείρισης.

Επιπλέον, αναφέρθηκε στα δύο από τα βασικότερα ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν άμεσα κάτω από την τρέχουσα φάση της υποστήριξης, τα οποία είναι η δημιουργία μιας δέσμης για την Δημόσια Υγεία ως μέρος των υπηρεσιών που θα προσφέρει το νέο δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείαςκαι η ανάπτυξη μιας νέας μεσοπρόθεσμης εθνικής στρατηγικής για τις υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας. Αυτά τα δύο ζητήματα τόνισε, ότι θα είναι ευθυγραμμισμένα με το Ευρωπαϊκό σχέδιο δράσης για την Ενίσχυση Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας και με το Ευρωπαϊκό Πλαίσιο Πολιτικής της Υγείας «Υγεία 2020» και την ατζέντα για την Βιώσιμη Ανάπτυξη.

Υπογράμμισε δε ότι «οι πολιτικές δημόσιας υγείας, συνδυαζόμενες με ένα ολοκληρωμένο σύστημα ΠΦΥ και μια υψηλού επιπέδου νοσοκομειακή περίθαλψη, αποτελούν πυλώνα του ενιαίου συστήματος υγείας που δικαιούται κάθε άνθρωπος.Η καθολική κάλυψη με έμφαση στην ΠΦΥ και η διασφάλιση της κατανομής των περιορισμένων οικονομικών πόρων με βάση το κοινωνικό συμφέρον, αποτελεί το μεγάλο στοίχημα που πρέπει να κερδηθεί».

Τόνισε επιπλέον ότι η αναβάθμιση και επέκταση των δυο πρώτων πυλώνων του συστήματος (Δημόσια Υγεία και Πρωτοβάθμια φροντίδα Υγείας) αποτελεί όχι μόνο εξαιρετικής σημασίας αυτόνομο παράγοντα βελτίωσης της ποιότητας ζωής, αλλά και βασική προϋπόθεση επιβίωσης και αναβάθμισης του δευτεροβάθμιου και τριτοβάθμιου νοσοκομειακού συστήματος υγείας.

Τέλος, όσον αφορά την πολιτική φαρμάκου ο κος Μπασκόζος υπογράμμισε ότι:

— Αυτό που πρέπει να κάνει η ΕΕ και οι θεσμοί, είναι να αποδεχτούν την πραγματικότητα πως δεν μπορεί η Ελλάδα να συνεχίσει να πορεύεται με τόσο χαμηλό ποσοστό δημόσιων δαπανών υγείας, να ενισχύσει την διαπραγματευτική δύναμη όλων των χωρών απέναντι στη φαρμακοβιομηχανία και να ενισχύσει την προσπάθεια για διαφάνεια, αποτελεσματικότητα και πάταξη της κατασπατάλησης του δημόσιου χρήματος.

— Η βιομηχανία να αποδεχτεί πως η Ελλάδα είναι μια χώρα υπό δημοσιονομική επιτήρηση, πως ενώ αναγνωρίζουμε το δικαίωμα για δίκαιη ανταμοιβή της καινοτομίας και της έρευνας που βρίσκεται ενσωματωμένη στα φαρμακευτικά προϊόντα, δικαιούμαστε και έχουμε ανάγκη ειδικής πολιτικής τιμών και διευκολύνσεων προκειμένου να καταστεί δυνατή η χρήση των νέων καινοτόμων φαρμάκων από αυτούς που τα έχουν ανάγκη, και πως οι πολιτικές επιθετικής προώθησης και αθέμιτου επηρεασμού της συνταγογράφησης οφείλουν να σταματήσουν άμεσα.

— Η ελληνική κυβέρνηση, τέλος, οφείλει να διασφαλίζει την δυνατότητα πρόσβασης σε όλους στο φάρμακο που έχουν πραγματικά ανάγκη, να ενισχύσει ταυτόχρονα τα εργαλεία ηλεκτρονικής διακυβέρνησης για έλεγχο και αποτροπή κακών πρακτικών συνταγογράφησης με χρήση επιστημονικά αποδεκτών θεραπευτικών πρωτοκόλλων, να διασφαλίζει την όσο το δυνατό ταχύτερη αποπληρωμή των χρεών του δημοσίου και του ΕΟΠΥΥ και την ίδια στιγμή να στηρίξει την εγχώρια παραγωγική δραστηριότητα και την ανάπτυξη της έρευνας και των κλινικών μελετών με νέους σαφείς κανόνες για όλους.

— Γίνεται μεγάλη προσπάθεια προς αυτή την κατεύθυνση, ελπίζω να στεφθεί με επιτυχία, για το καλό όλων.

Ο Γενικός Γραμματέας ολοκληρώνοντας την ομιλία του αναφέρθηκε επιγραμματικά στις βασικές Προτεραιότητες-Πολιτικές για την Δημόσια Υγείας οι οποίες είναι οι ακόλουθες:

  1. Καθολική και ισότιμη κάλυψη του πληθυσμού, άρση των ανισοτήτων στην Υγεία.
  2. Διεύρυνση του Δημόσιου χώρου , προτεραιότητα στη δημόσια περίθαλψη.
  3. Στροφή στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας(ΠΦΥ), την πρόληψη και τη Δημόσια Υγεία ως στρατηγική απάντηση στην κρίση του Συστήματος Υγείας, στις ακάλυπτες ανάγκες των πολιτών, καθώς και στο αίτημα ολιστικής, τεκμηριωμένης και ποιοτικής φροντίδας υγείας.
  4. Αλλαγές στη φαρμακευτική πολιτική (τιμολόγηση, αξιολόγηση, διαπραγμάτευση, συνταγογράφηση, παραγωγική προοπτική) με στόχο τη διασφάλιση της πρόσβασης των ασθενών στα καινοτόμα φάρμακα, την αύξηση της διείσδυσης ποιοτικών γενοσήμων στην αγορά και τη βιωσιμότητα του Συστήματος Υγείας.
  5. Ολοκληρωμένη υγειονομική φροντίδα των προσφύγων – μεταναστών, δημιουργία ομάδων επαγγελματιών υγείας υπό τον κεντρικό συντονισμό του Υπουργείου Υγείας για την συνεχή παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ και Δημόσιας Υγείας σε κάθε χώρο ανοικτής φιλοξενίας, ΚΥΤ και ΠΡΟΚΕΚΑ. Ενίσχυση με προσωπικό των όμορων δημόσιων δομών υγείας –μέριμνα για την υγειονομική φροντίδα (εμβολιασμοί κλπ) όσων προσφύγων διαμένουν σε διαμερίσματα.
  6. Ηθικοποίηση του Συστήματος Υγείας, διαφανής διακυβέρνηση, θεσμική εξυγίανση στο χώρο των προμηθειών και του φαρμάκου, υλοποίηση του Σχεδίου Δράσης για τη διαφθορά στον τομέα της Υγείας που έχει εκπονηθεί σε συνεργασία με τον ΟΟΣΑ.
  7. Ανθρωποκεντρική φροντίδα με έμφαση στα δικαιώματα των ασθενών – περιορισμός των «άτυπων πληρωμών» στις υπηρεσίες υγείας και της οικονομικής εκμετάλλευσης των ασθενών.
  8. Οργανωτική ανασυγκρότηση του Συστήματος Υγείας (νέοι Οργανισμοί ΥΠΕ-Νοσοκομείων- Κέντρων Υγείας, αναθεώρηση της χωροταξίας των ΥΠΕ, αποσύνδεση νοσοκομείων σε συγκεκριμένες περιοχές, ενίσχυση της κοινωνικής συμμετοχής και της εκπροσώπησης των ασθενών στη Διοίκηση) –Αλλαγές στους Οργανισμούς εποπτευόμενων φορέων – Θεσμική εξυγίανση ΚΕΕΛΠΝΟ .
  9. Συνέργεια δημόσιων πόρων (γενική φορολογία- κοινωνική ασφάλιση ) για τη βιώσιμη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας-διεύρυνση του δημοσιονομικού χώρου για επαρκή και αξιόπιστη κάλυψη των σύγχρονων υγειονομικών αναγκών και υπέρβαση των οικονομικών εμποδίων για την καθολική κάλυψη.
  10. Ολοκλήρωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και προώθηση ενός κοινού στρατηγικού σχεδίου με το Υπουργείο Εργασίας – Κοινωνικής Πρόνοιας για την αποϊδρυματοποίηση όσων – ψυχικά ασθενών ή ΑμεΑ – ζουν σε ασυλικά περιβάλλοντα .
  11. Νέα στρατηγική για τις εξαρτήσεις (που συμπεριλαμβάνει αλκοόλ, διαδίκτυο,τζόγο) -λειτουργική διασύνδεση δομών για την πρόληψη, μείωση της βλάβης, υποκατάσταση, απεξάρτηση,ψυχοκοινωνική υποστήριξη, επανένταξη.
  12. Συνέργεια με τις κοινωνικές δομές του Κράτους και των ΟΤΑ για ένα αναβαθμισμένο δίκτυο δημόσιων υπηρεσιών αποθεραπείας-αποκατάστασης, ψυχοκοινωνικής φροντίδας, γηριατρικής φροντίδας, δομών για ν. Altzheimerκαι άνοια, κατ’ οίκον φροντίδας και παρηγορητικής φροντίδας.
  13. Ενιαίο κυβερνητικό σχέδιο και διυπουργικές δράσεις και για την τροποποίηση των κοινωνικών προσδιοριστών της ασθένειας (ανεργία, φτωχοποίηση, κοινωνικός αποκλεισμός, «ανθυγιεινές» συνθήκες του φυσικού-εργασιακού-κοινωνικού περιβάλλοντος, εξαρτήσεις, κάπνισμα, παχυσαρκία, τροχαία δυστυχήματα, εργατικά ατυχήματα κλπ).
  14. Η Υγεία ως κρίσιμος δείκτης δίκαιης ανάπτυξης και κοινωνικής ευημερίας - συμβολή του ΕΣΥ και της Δημόσιας Υγείας στην υγειονομική ασφάλεια και αναπτυξιακή προοπτική της χώρας, στην κοινωνική συνοχή, στην αξιοπρέπεια και ισοτιμία των πολιτών.

Συγκεκριμένα ο Γενικός Γραμματέας Δημόσιας Υγείας πραγματοποίησε εισήγηση η οποία έχει ως ακολούθως:

Η υγεία, σύμφωνα με τους στόχους της Βιώσιμης Ανάπτυξης το 2030, είναι μια πολιτική επιλογή για την οικονομική ανάπτυξη και την κοινωνική ευημερία.

Η έννοια της αλλαγής για Βιώσιμες, Ευαίσθητες και Υγιείς Κοινότητες αποτελεί πρόκλησηγια μας αλλά, την ίδια στιγμή, είναι πιο εφικτή από ποτέ. Η βιωσιμότητα ενός συστήματος υγείας είναι μια περίπλοκη, σύνθετη και απαιτητική διαδικασία. Ωστόσο, αξίζει να αναφερθεί ότι η δυσκολία και η απαιτητικότητα αυξάνονται όταν η αλλαγή αυτή γίνεται υπό τις συνθήκες δημοσιονομικών περιορισμών και προγράμματα λιτότητας.

Στην σημερινή εποχή καλούμαστε όλο και περισσότερο να επενδύσουμε σε δραστηριότητες για την προαγωγή της καλή υγείας και την πρόληψη των νόσων. Αυτό αποτελεί καθήκον καθώς πρέπει να βοηθήσουμε να διασφαλιστεί η βιωσιμότητα των συστημάτων υγείας ως βασικού μέρους της οικονομίας και της κοινωνίας.

Ένας κόσμος που αλλάζει

Σε ένα συνεχώς μεταβαλλόμενο και παγκοσμιοποιημένο κόσμο, το τοπίο της υγείας στην Ευρώπη δραστικά αλλάζει. Οι βασικότερες προκλήσεις που αντιμετωπίζει η Ευρώπη σύμφωνα με τον ΠΟΥ είναι: η οικονομική κρίση και οι δημοσιονομικές πιέσεις, οι κοινωνικές ανισότητες, η γήρανση του πληθυσμού, η υψηλή επίπτωση χρόνιων εκφυλιστικών νοσημάτων, οι μεταναστευτικές και προσφυγικές ροές, οι περιβαλλοντικές απειλές με την κλιματική αλλαγή οι οποίες επηρεάζουν την υγεία μας, η ραγδαία ανάπτυξη των νέων τεχνολογιών και των τεχνολογιών υγείας και η δυναμική του πληθυσμού που δραστηριοποιείται στα κοινωνικά μέσα.

Η «κακή» υγεία εξαντλεί την οικονομία μιας χώρας

Σήμερα διαφαίνεται περισσότερο από ποτέ, ότι η υγεία θα πρέπει να αντιμετωπιστεί και ως ένα οικονομικό αγαθό καθώς η «καλή» υγεία έχει θετικές επιπτώσεις στην οικονομία και επομένως είναι ζωτικής σημασίας η ύπαρξη επαρκούς επένδυσης σε αυτή, ως μέρος μιας ευρύτερης οικονομικής ατζέντας. Η κυβέρνηση στην Ελλάδα επιδιώκει την ανάσχεση της υποβάθμισης στην υγεία και επενδύει στον τομέα της υγείας σαν βασικό αναπτυξιακό παράγοντα.Διότι επενδύοντας στην υγεία, σύμφωνα με τις ιδρυτικές αρχές της Ευρώπης, σημαίνει να προστατεύεις την ανθρώπινη αξιοπρέπεια και την κοινωνική ισότητα και συνοχή.

Μερικοί άνθρωποι εκτός του τομέα της υγείας πολύ πιθανόν να είναι επιφυλακτικοί σχετικά με την επένδυση στον τομέα της υγείας, καθώς θεωρούν ότι η υγεία σημαίνει δαπάνη για το προϋπολογισμό της χώρας, αλλά πρέπει να τους πούμε ότι «Αν ενδιαφέρεστε για την κοινωνική και οικονομική ανάπτυξη της χώρας σας, θα πρέπει να επενδύσετε στην υγεία, επειδή η υγεία είναι «η επένδυση» στην οικονομία. Στοιχεία αποδεικνύουν ότι όταν μια χώρα έχει «κακή» υγεία έχει και διαρροή στο οικονομικό της προϋπολογισμό. Ενδεικτικά, αναφέρω ότι οι ερευνητές εκτιμούν ότι 7-12% του ΑΕΠ χάνεται ετησίως λόγω των μη-μεταδιδόμενων νοσημάτων.

Ποια είναι τα κυριότερα προβλήματα στον τομέα της υγείας?

— Σημαντική πρόοδος στην υγεία και στο προσδόκιμο ζωής του πληθυσμού, αλλά ανισότητα μεταξύ και εντός των χωρών

  • Ελλείψεις και άνιση κατανομή του υγειονομικού προσωπικού
  • Ανισότητα ως προς την προσβασιμότητα των ασθενών στην περίθαλψη
  • Αύξηση του αριθμού των ασθενών με χρόνιες ασθένειες που οφείλεται
  • Καλύτερες θεραπείες με μεγαλύτερη επιβίωση
  • Αύξηση των ηλικιωμένων με συσσωρευμένη έκθεση σε παράγοντες χρόνιων ασθενειών
  • Η ταχεία πρόοδος στην ιατρική τεχνολογία παρέχει δυνατότητες για νέες μεθόδους παροχής και οργάνωσης της υγειονομικής περίθαλψης, αλλά ο κατακερματισμός και η ανάγκη ορθολογικής χρήσης παραμένει βασική πρόκληση

Δημοσιονομικές πιέσεις στην οικονομία και στα συστήματα υγείας

Η υγεία του πληθυσμού στην Ελλάδα

Σύμφωνα με την έκθεση του OECD του 2017 σχετικά με την κατάσταση υγείας του πληθυσμού της Ελλάδας παρατηρείται:

Ο πληθυσμός της Ελλάδα γερνά πιο γρήγορα από ό, τι στις άλλες χώρες της ΕΕ με το 20% του πληθυσμού να είναι ηλικίας άνω των 65. Το προσδόκιμο ζωής το οποίοανέρχεται στα 81,5 έτηείναι πάνω από το μέσο όρο της ΕΕ(Μ.Ο.ΕΕ=80,6), αλλά μετά την ηλικία των 65 ετώντα δύο τρίτα αυτώντων ετών συνοδεύονται από κάποιου είδους αναπηρία. Ιστορικά, η κατάσταση της υγείας του πληθυσμού στην Ελλάδα είναι από τις καλύτερες στην Ευρωπαϊκή Περιφέρεια του ΠΟΥ με συνολική βελτίωση της υγείας + 7 χρόνια στο προσδόκιμο επιβίωσης τις τελευταίες δεκαετίες. Ωστόσο, υπάρχει μια σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο φύλων. Ηδιαφορά στο προσδόκιμο ζωήςανάμεσα στα δύο φύλαπαραμένει και ανέρχεται στα πέντε έτηκαθώς επίσης και η κοινωνικήανισότητα, με διαφορά τεσσάρωνετών ανάλογα με τομορφωτικό επίπεδο.

Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα

Η οικονομική κρίση προκάλεσε αλλαγές ευρείας κλίμακας.Η χώρα μας, σε συνθήκες παρατεινόμενης οικονομικής κρίσης, πολιτικών λιτότητας και χρόνιων περικοπών στον προϋπολογισμό μείωσε σημαντικά την δαπάνη για τις υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας την ίδια στιγμή που οι δείκτες φτώχειας αυξήθηκαν.

Ωστόσο, ο στόχος μας -κυβερνητική μας δέσμευση- για καθολική υγειονομική κάλυψητηρήθηκε από την πρώτη στιγμή που αναλάβαμε. Στο πλαίσιο αυτό το Υπουργείο Υγείας με ένα συνεργατικό πρόγραμμα μεταρρύθμισης του συστήματος υγείας στοχεύει στη βελτίωση της υγείας του ελληνικού πληθυσμού, αλλά και στην ισότητα στην υγεία, με ιδιαίτερη έμφαση στις ευάλωτες πληθυσμιακές ομάδες, οι οποίες πλήττονται περισσότερο από την κρίση. Για εμάς κάθε άνθρωπος (πολίτης) έχει το δικαίωμα στην υγειονομική περίθαλψη και αυτό είναι αδιαπραγμάτευτο. Αποτελεί προτεραιότητα μας η διασφάλιση του ανθρωποκεντρικού χαρακτήρα του συστήματος υγείας έτσι ώστε να είναι καθολικό, ισότιμο, βιώσιμο και υψηλής ποιότητας.

Η επίλυση του προβλήματος όσον αφορά την ασφαλιστική κάλυψη υγείας, που επηρέασε περίπου 2,5 εκατ. άτομα, ή το ένα τέταρτο του πληθυσμού, λόγω της έλλειψης καθολικής κάλυψης ήταν ένα επίτευγμα. Απαιτήθηκαν αρκετές προσπάθειες από το 2011, στη διάρκεια των οποίων η πρόσβαση σε υπηρεσίες ήταν ιδιαίτερα περιορισμένη για τους άνεργους και άλλες ευάλωτες κατηγορίες χωρίς κάλυψη. Ωστόσο, η νέα νομοθεσία του 2016 διόρθωσε αυτά τα κενά και πέτυχε καθολική κάλυψη.

Οι κύριες προκλήσεις του συστήματος υγείας στην Ελλάδα

— Η συνεχιζόμενη υψηλή συμβολή των ιδιωτικών δαπανών στις συνολικές δαπάνες για την υγεία

— Οι διαφορές στην κατανομή των πόρων συνεπάγονται διαφορετικό μοντέλο παροχής υπηρεσιών σε σύγκριση με άλλες χώρες της ΕΕ

— Ανισότητες στην πρόσβαση λόγω οικονομικών προβλημάτων

— Ανισοκατανομή υγειονομικού προσωπικού

— Μειωμένες δαπάνες για τη δημόσια υγεία

Οι σημερινές προκλήσεις απαιτούν νέες προσεγγίσεις

Από την έναρξη της οικονομικής κρίσης, το κοινωνικοοικονομικό πλαίσιο στην Ελλάδα έχει μεταβληθεί, με αυξανόμενο τον κίνδυνο φτώχειας, υψηλά ποσοστά ανεργίας και σημαντική πίεση στους προϋπολογισμούς των νοικοκυριών. Οι παράγοντες αυτοί έχουν ήδη αντίκτυπο στις συμπεριφορές υγείας των ατόμων και στην κατάσταση της υγείας.

Οι σημερινές προκλήσεις απαιτούν νέες προσεγγίσεις. Η ανάγκη αντιμετώπισηςτων βασικών αιτιώνεπιβάρυνσης του φορτίου των ασθενειών, συμπεριλαμβανομένων των κοινωνικών καθοριστικών παραγόντων της υγείας, των περιβαλλοντικών παραγόντων, και ίσως των πιο σημαντικών παραγόντων κινδύνου των εξαρτώμενων από τη συμπεριφορά-αλλά και ο συνδυασμός όλων αυτών- είναι επιτακτική όσο ποτέ.

Τις προκλήσεις αυτές και τα ζητήματα της δημόσιας υγείας τα αντιμετωπίζουμε με πρόγραμμα και στρατηγικές, με δομικές μεταρρυθμίσεις, με κύριο στόχο την ενίσχυση της προσπάθειας για διατήρηση και βελτίωση της υγείας των πολιτών και όχι το αέναο κυνήγι της αντιμετώπισης της ασθένειας.

Τα συστήματα υγείας: μια προσαρμοστική πλατφόρμα για νέες προκλήσεις και καινοτόμες λύσεις

Στην Ελλάδα, οι αυξανόμενες κοινωνικές ανάγκες σε συνδυασμό με τις δημογραφικές αλλαγές, τη ραγδαία ανάπτυξη της τεχνολογίας υγείας, την αύξηση των αναγκών και της ζήτησης υπηρεσιών υγείας, τον επιπολασμό ασθενειών, την εμφάνιση νέων ασθενειών και την αλλαγή του νοσολογικού φάσματος δημιουργούν την ανάγκη για νέες πολιτικές υγείας.

Οι δαπάνες για την υγεία μειώθηκαν τα τελευταία χρόνια μέχρι το 2015

Η βαθιά και διαρκής οικονομική κρίση εξακολουθεί να επιδρά στο σύστημα υγείας. Η Ελλάδα δαπάνησε 8,4% του ΑΕΠ στην υγεία το 2015, αλλά στο πλαίσιο του δραστικά συρρικνούμενο ΑΕΠ, οι δαπάνες για την υγεία μειώθηκαν στην πραγματικότητα. Η κατά κεφαλή δαπάνη είχε μείωση ύψους 28%, η οποία κατατάσσει την Ελλάδα αρκετά χαμηλά σε σχέση με τον μέσο όρο στην ΕΕ. Οι δημόσιες δαπάνες για την υγεία αντιστοιχούν στο 5% του ΑΕΠ σε σχέση με 7,2% που είναι ο μέσος όρος στην ΕΕ και αντιπροσωπεύουν μόλις το 59% των συνολικών δαπανών για την υγεία, το τέταρτο χαμηλότερο ποσοστό μεταξύ των κρατών μελών της ΕΕ. Η σταθεροποίηση και μικρή αύξηση των τελευταίων τριών χρόνων οφείλει να συνεχιστεί.

Οι διαφορές στην κατανομή των πόρων συνεπάγονται διαφορετικό μοντέλο παροχής υπηρεσιών σε σύγκριση με άλλες χώρες της ΕΕ
Η Ελλάδα έχει ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό δαπανών για νοσοκομειακή περίθαλψη (συμπεριλαμβανομένης της περίθαλψης των παιδιών στα νοσοκομεία), το οποίο αντιπροσωπεύει το 40% των δαπανών για την υγεία το 2015 (ΕΕ=28%). Ίδια περίπου εικόνα παρουσιάζει και η Πολωνία, η Αυστρία και η Γαλλία, στην οποία το ένα τρίτο των συνολικών δαπανών να κατανέμεται στην νοσοκομειακή περίθαλψη.

Επιπλέον, παρατηρούμε ότι το μερίδιο της κατανομής των πόρων για ιατρο-φαρμακευτικά προϊόντα στην Ελλάδα είναι πολύ υψηλό της τάξης του 30%, ίδιο περίπου με αυτό της Λετονίας και του Μεξικού ενώ στις χώρες του ΟΟΣΑ κυμαίνεται στο 19% των δαπανών για την υγεία. Στη Δανία, το Λουξεμβούργο και τη Νορβηγία, από την άλλη πλευρά, οι δαπάνες για ιατρο-φαρμακευτικά προϊόντα αντιπροσωπεύουν μόνο το 10-11% των δαπανών για την υγεία.

Ανισότητες στην πρόσβαση λόγω οικονομικών προβλημάτων

Στην Ελλάδα, μέχρι το 2015, η μη ικανοποιούμενη ανάγκη αυξήθηκε και οι ομάδες χαμηλότερου εισοδήματος αντιμετωπίζουν μεγαλύτερες δυσκολίες πρόσβασης στην περίθαλψη

Ηαυτοαναφερόμενη μη ικανοποιούμενη ανάγκη για ιατρική περίθαλψη λόγω κόστους, απόστασης ή χρόνου αναμονής τριπλασιάστηκε κατά την τελευταία δεκαετία και είναι πλέον η δεύτερη υψηλότερη στην ΕΕ (12,3% έναντι 3,3% του μέσου όρου της ΕΕ). Η διαφοροποίηση μεταξύ του υψηλότερου πεμπτημορίου εισοδήματος (3,9%) και του χαμηλότερου (18,7%) είναι τεράστια, στοιχείο που υπογραμμίζει την άνιση πρόσβαση σε υπηρεσίες που βιώνουν οι διάφορες εισοδηματικές ομάδες.

Ανισοκατανομή υγειονομικού προσωπικού

Μια άλλη ιδιαιτερότητα του Ελληνικού συστήματος υγείας είναι η ανισοκατανομή του υγειονομικού προσωπικού.Οι γεωγραφικές ανισότητες συνιστούν πρόκληση για την προσβασιμότητα.

Η Ελλάδα αντιμετωπίζει μεγάλες γεωγραφικές ανισότητες στην κατανομή των γιατρών. Η πυκνότητα των γιατρών το 2014 κυμαινόταν από 2,9 ανά 1000 κατοίκους στη Δυτική Μακεδονία και στην Κεντρική Ελλάδα έως 8,6 ανά 1000 κατοίκους στην Αττική (ΕΛΣΤΑΤ, 2016). Παρότι παρασχέθηκαν ορισμένα (οικονομικά) κίνητρα σε γιατρούς που εργάζονται σε αγροτικές περιοχές της Ελλάδας, αυτά δεν αποδείχτηκαν επαρκή για την πρόσληψη και την παραμονή προσωπικού σε αυτές τις περιοχές.

Μειωμένες δαπάνες για τη δημόσια υγεία

Η Ελλάδα έχει τις χαμηλότερες δαπάνες για υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας μεταξύ των χωρών. Η καθολική κάλυψη με έμφαση στην ΠΦΥ και η διασφάλιση της κατανομής των περιορισμένων οικονομικών πόρων με βάση το κοινωνικό συμφέρον, αποτελεί το μεγάλο στοίχημα που πρέπει να κερδηθεί.

Σύγκριση με άλλες χώρες

Το ερώτημα παραμένει αναπάντητο εδώ και χρόνια. Ποιο είναι το καλύτερο σύστημα; Beveridge ή Bismark ή Μεικτό Σύστημα;

Ενδεικτικά αναφέρω παραδείγματα από χώρες με διαφορετικό σύστημα Περίθαλψης. Το σουηδικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης (σύστημα Beveridge) χρηματοδοτείται κυρίως μέσω της φορολογίας-κρατικός προϋπολογισμός και μέσω των προϋπολογισμών των τοπικών κυβερνήσεων (τοπική φορολογία) σε ποσοστό 71% και η Αγγλία 82,6%. Το γερμανικό σύστημα (σύστημαBismark) κυριαρχείται από την κοινωνική ασφάλιση που εκπροσωπείται από διάφορα ασφαλιστικά ταμεία τα οποία μέσω των εισφορών των εργοδοτών και των εργαζομένων χρηματοδοτούν το σύστημα σε ποσοστό ( 58%) και το γαλλικό (74%).

Το ελληνικό σύστημα υγείας είναι ένα μεικτό σύστημα, που συνδυάζει την κοινωνική ασφάλιση υγείας (ΚΑΥ) και το κεντρικά χρηματοδοτούμενο Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ). Η Ελλάδα εμφανίζει ένα από τα υψηλότερα επίπεδα ιδιωτικών δαπανών για την υγεία στην ΕΕ συγκριτικά με τις υπόλοιπες χώρες.Οι υψηλές ιδιωτικές δαπάνεςγια την υγεία, κυρίως με τη μορφή άμεσωνπληρωμών από τους ασθενείς, ήταν ανέκαθεν σημαντικό χαρακτηριστικότου ελληνικού συστήματος υγείαςκαι εξακολουθούν να αυξάνονται. Το2015 οι άμεσες πληρωμέςσυνιστούσαν πάνω από το ένα τρίτο (35%) τωνσυνολικών δαπανών γιατην υγεία, ποσοστό υπερδιπλάσιο του μέσου όρου (15%) στην ΕΕ και το τέταρτουψηλότερο μεταξύ των κρατώνμελών. Το αντίστοιχο ποσοστό στη Γερμανία είναι 13% και της Αγγλίας κυμαίνεται γύρω στι 11%. Οκύριος όγκος των άμεσωνπληρωμών από τους ασθενείς (90%) στην Ελλάδα αφορά τηναγορά ιδιωτικών υπηρεσιών κιόχι τη συμμετοχή στις πληρωμές. Από τις ενλόγω ιδιωτικές δαπάνες, σχεδόν το ένα τρίτο αποτελείταιαπό άτυπες πληρωμές που καταβάλλονται κυρίως σε χειρουργούςγια να παρακαμφθούν οιλίστες αναμονής και για την εξασφάλιση τηςθεωρούμενης «καλύτερης φροντίδας».

Ανεξαρτήτως συστήματος: ο βασικός στόχος ήταν (και είναι) η καθολική κάλυψη και η οικονομική προστασία.

Πόσο καλά τα κράτη της ΕΕ προστατεύουν τον πληθυσμό τους από τις οικονομικές δυσκολίες κατά τη χρήση υπηρεσιών υγείας

Ενδεικτική είναι η μελέτη του WHO της Ευρώπης στα 13 χώρες κράτη-μέλη της ΕΕ η οποία δείχνει τον συσχετισμό της αύξησης των άμεσων δαπανών των νοικοκυριών με την αύξησητων οικονομικών δυσκολιών που αντιμετωπίζουναπό την χρήση των υπηρεσιών υγείας.

Οι ασθενείς που πραγματοποιούν άμεσες πληρωμές για την υγεία στην Ελλάδα αντιπροσωπεύουν το 35% των συνολικών δαπανών για την υγεία, πολύ πάνω από το κατώτατο όριο του 15% που θεωρείται ασφαλές (υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχουν πολιτικές υπέρ των φτωχότερων νοικοκυριών). Υπάρχουν μόνο λίγες χώρες υψηλού εισοδήματος πάνω από το κατώτατο όριο του 30% και η Ελλάδα βρίσκεται σε αυτήν την επικίνδυνη ζώνη, γεγονός που εγείρει ανησυχίες σχετικά με τα δυνατά σημεία του συστήματος για την προστασία των ασθενών από το κόστος της «κακής» υγείας. Το 2015 οι άμεσες ιατρικές δαπάνες στην Ελλάδα ως ποσοστό της τελικής κατανάλωσης των νοικοκυριών έφτασαν στο 4,4%, το τρίτο μεγαλύτερο ποσοστό μεταξύ των κρατών μελών, μετά τη Βουλγαρία και τη Μάλτα, και σχεδόν διπλάσιο από τον μέσο όρο (2,3%) στην ΕΕ. Το ποσοστό φτωχοποίησης λόγω άμεσων πληρωμών από τους ασθενείς αυξάνεται σταθερά από το 2004 και έπληξε το 3% των νοικοκυριών το 2014. Σύμφωνα με υπολογισμούς του ΠΟΥ, το ίδιο έτος ένα στα δέκα νοικοκυριά στην Ελλάδα υποβλήθηκε σε καταστροφικές άμεσες δαπάνες, αναλογία που ανέρχεται στο ένα στα τρία για τα φτωχότερα νοικοκυριά Αυτό απαιτεί ισχυρότερες πολιτικές υπέρ των φτωχότερων και αυξημένη δημόσια χρηματοδότηση για την υγεία.

Οι άμεσες πληρωμές από τους ασθενείς είναι παραδοσιακά πολύ υψηλές στην Ελλάδα, γεγονός που συνιστά αυξανόμενη οικονομική επιβάρυνση για τους ασθενείς, συχνά λόγω καταναλωτικών προτύπων που διέπονται από προκλητή ζήτηση από την πλευρά της προσφοράς, καιμπορεί να δημιουργεί ανισότητες όσον αφορά την πρόσβαση σε φροντίδα. Η καταπολέμηση των εκτεταμένων άτυπων αμοιβών, της φοροδιαφυγής με την παροχή υπηρεσιών υγείας χωρίς απόδειξη,καθώς και άλλων μορφών σπατάλης και διαφθοράς (π.χ. στη σύναψη συμβάσεων για προμήθειες) στον χώρο της υγείας συνιστούν επίσης διαρκή πρόκληση.

Η Ελλάδα αντιμετωπίζει ελλείψεις σε νοσηλευτικό προσωπικό αλλά διαθέτει δυσανάλογα μεγάλο αριθμό ειδικών γιατρών

Άλλη μια ιδιαιτερότητα του ελληνικού συστήματος υγείας είναι ότι αντιμετωπίζει ελλείψεις σε νοσηλευτικό προσωπικό αλλά διαθέτει δυσανάλογα μεγάλο αριθμό ειδικών γιατρών.Το πάγωμα των προσλήψεων εργαζομένων στον δημόσιο τομέα που επιβλήθηκε το 2010 ανέκοψε τη σταθερή αύξηση του ανθρώπινου δυναμικού που απασχολείται στην υγειονομική περίθαλψη, τάση η οποία χαρακτήριζε την περίοδο πριν από την κρίση. Οδήγησε σε μείωση κατά 15% του προσωπικού που απασχολείται σε νοσοκομεία παρά το γεγονός αυτό, η Ελλάδα εξακολουθεί να καταγράφει μακράν την υψηλότερη αναλογία γιατρών σε σχέση με τον πληθυσμό (6,3 ανά 1000) στην ΕΕ. Η συντριπτική πλειονότητα των γιατρών είναι ειδικοί γιατροί και μόνο μια μικρή μειονότητα (6%) είναι γενικοί ή οικογενειακοί γιατροί. Σε αντίθεση με τον αριθμό των γιατρών, η αναλογία νοσηλευτικού προσωπικού προς τον πληθυσμό είναι μακράν η χαμηλότερη στην ΕΕ (3,2 έναντι 8,4 ανά 1000).

Τι πρέπει να γίνει?

— Επένδυση σε εκείνους τους τομείς και υπηρεσίες που:

— ενθαρρύνουν την οικονομική ανάπτυξη και την μείωση της ανεργίας

— ενισχύουν την αλληλεγγύη και την ισότητα όπως

  • η κοινωνική προστασία
  • η εκπαίδευση

— Ένταξη της υγείας στο επίκεντρο της αναπτυξιακής ατζέντας κάθε χώρας

— Εξοικονόμηση πόρων με σύγχρονες μεθόδους ελέγχων και πάταξη διαφθοράς και κακοδιαχείρισης

Δύο από τα βασικότερα ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπίσουμε άμεσα κάτω από την τρέχουσα φάση της υποστήριξης, είναι η δημιουργία μιας δέσμης για την Δημόσια Υγεία ως μέρος των υπηρεσιών που θα προσφέρει το νέο δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείαςκαι η ανάπτυξη μιας νέας μεσοπρόθεσμης εθνικής στρατηγικής για τις υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας. Αυτά θα είναι ευθυγραμμισμένα με το Ευρωπαϊκό σχέδιο δράσης για την Ενίσχυση Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας και με το Ευρωπαϊκό Πλαίσιο Πολιτικής της Υγείας «Υγεία 2020» και την ατζέντα για την Βιώσιμη Ανάπτυξη.

Οι πολιτικές δημόσιας υγείας, συνδυαζόμενες με ένα ολοκληρωμένο σύστημα ΠΦΥ και μια υψηλού επιπέδου νοσοκομειακή περίθαλψη, αποτελούν πυλώνα του ενιαίου συστήματος υγείας που δικαιούται κάθε άνθρωπος.Η καθολική κάλυψη με έμφαση στην ΠΦΥ και η διασφάλιση της κατανομής των περιορισμένων οικονομικών πόρων με βάση το κοινωνικό συμφέρον, αποτελεί το μεγάλο στοίχημα που πρέπει να κερδηθεί.

Η αναβάθμιση και επέκταση των δυο πρώτων πυλώνων του συστήματος (Δημόσια Υγεία και Πρωτοβάθμια φροντίδα Υγείας) αποτελεί όχι μόνο εξαιρετικής σημασίας αυτόνομο παράγοντα βελτίωσης της ποιότητας ζωής, αλλά και βασική προϋπόθεση επιβίωσης και αναβάθμισης του δευτεροβάθμιου και τριτοβάθμιου νοσοκομειακού συστήματος υγείας.

Πολιτική φαρμάκου

— Αυτό που πρέπει να κάνει η ΕΕ και οι θεσμοί, είναι να αποδεχτούν την πραγματικότητα πως δεν μπορεί η Ελλάδα να συνεχίσει να πορεύεται με τόσο χαμηλό ποσοστό δημόσιων δαπανών υγείας, να ενισχύσει την διαπραγματευτική δύναμη όλων των χωρών απέναντι στη φαρμακοβιομηχανία και να ενισχύσει την προσπάθεια για διαφάνεια, αποτελεσματικότητα και πάταξη της κατασπατάλησης του δημόσιου χρήματος.

— Η βιομηχανία να αποδεχτεί πως η Ελλάδα είναι μια χώρα υπό δημοσιονομική επιτήρηση, πως ενώ αναγνωρίζουμε το δικαίωμα για δίκαιη ανταμοιβή της καινοτομίας και της έρευνας που βρίσκεται ενσωματωμένη στα φαρμακευτικά προϊόντα, δικαιούμαστε και έχουμε ανάγκη ειδικής πολιτικής τιμών και διευκολύνσεων προκειμένου να καταστεί δυνατή η χρήση των νέων καινοτόμων φαρμάκων από αυτούς που τα έχουν ανάγκη, και πως οι πολιτικές επιθετικής προώθησης και αθέμιτου επηρεασμού της συνταγογράφησης οφείλουν να σταματήσουν άμεσα.

— Η ελληνική κυβέρνηση, τέλος, οφείλει να διασφαλίζει την δυνατότητα πρόσβασης σε όλους στο φάρμακο που έχουν πραγματικά ανάγκη, να ενισχύσει ταυτόχρονα τα εργαλεία ηλεκτρονικής διακυβέρνησης για έλεγχο και αποτροπή κακών πρακτικών συνταγογράφησης με χρήση επιστημονικά αποδεκτών θεραπευτικών πρωτοκόλλων, να διασφαλίζει την όσο το δυνατό ταχύτερη αποπληρωμή των χρεών του δημοσίου και του ΕΟΠΥΥ και την ίδια στιγμή να στηρίξει την εγχώρια παραγωγική δραστηριότητα και την ανάπτυξη της έρευνας και των κλινικών μελετών με νέους σαφείς κανόνες για όλους.

— Γίνεται μεγάλη προσπάθεια προς αυτή την κατεύθυνση, ελπίζω να στεφθεί με επιτυχία, για το καλό όλων.

Προτεραιότητες-Πολιτικές για την Υγεία

  1. Καθολική και ισότιμη κάλυψη του πληθυσμού, άρση των ανισοτήτων στην Υγεία.
  2. Διεύρυνση του Δημόσιου χώρου , προτεραιότητα στη δημόσια περίθαλψη.
  3. Στροφή στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας(ΠΦΥ), την πρόληψη και τη Δημόσια Υγεία ως στρατηγική απάντηση στην κρίση του Συστήματος Υγείας, στις ακάλυπτες ανάγκες των πολιτών, καθώς και στο αίτημα ολιστικής, τεκμηριωμένης και ποιοτικής φροντίδας υγείας.
  4. Αλλαγές στη φαρμακευτική πολιτική (τιμολόγηση, αξιολόγηση, διαπραγμάτευση, συνταγογράφηση, παραγωγική προοπτική) με στόχο τη διασφάλιση της πρόσβασης των ασθενών στα καινοτόμα φάρμακα, την αύξηση της διείσδυσης ποιοτικών γενοσήμων στην αγορά και τη βιωσιμότητα του Συστήματος Υγείας.
  5. Ολοκληρωμένη υγειονομική φροντίδα των προσφύγων – μεταναστών, δημιουργία ομάδων επαγγελματιών υγείας υπό τον κεντρικό συντονισμό του Υπουργείου Υγείας για την συνεχή παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ και Δημόσιας Υγείας σε κάθε χώρο ανοικτής φιλοξενίας, ΚΥΤ και ΠΡΟΚΕΚΑ. Ενίσχυση με προσωπικό των όμορων δημόσιων δομών υγείας –μέριμνα για την υγειονομική φροντίδα (εμβολιασμοί κλπ) όσων προσφύγων διαμένουν σε διαμερίσματα.
  6. Ηθικοποίηση του Συστήματος Υγείας, διαφανής διακυβέρνηση, θεσμική εξυγίανση στο χώρο των προμηθειών και του φαρμάκου, υλοποίηση του Σχεδίου Δράσης για τη διαφθορά στον τομέα της Υγείας που έχει εκπονηθεί σε συνεργασία με τον ΟΟΣΑ.
  7. Ανθρωποκεντρική φροντίδα με έμφαση στα δικαιώματα των ασθενών – περιορισμός των «άτυπων πληρωμών» στις υπηρεσίες υγείας και της οικονομικής εκμετάλλευσης των ασθενών.
  8. Οργανωτική ανασυγκρότηση του Συστήματος Υγείας (νέοι Οργανισμοί ΥΠΕ-Νοσοκομείων- Κέντρων Υγείας, αναθεώρηση της χωροταξίας των ΥΠΕ, αποσύνδεση νοσοκομείων σε συγκεκριμένες περιοχές, ενίσχυση της κοινωνικής συμμετοχής και της εκπροσώπησης των ασθενών στη Διοίκηση) –Αλλαγές στους Οργανισμούς εποπτευόμενων φορέων – Θεσμική εξυγίανση ΚΕΕΛΠΝΟ .
  9. Συνέργεια δημόσιων πόρων (γενική φορολογία- κοινωνική ασφάλιση ) για τη βιώσιμη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας-διεύρυνση του δημοσιονομικού χώρου για επαρκή και αξιόπιστη κάλυψη των σύγχρονων υγειονομικών αναγκών και υπέρβαση των οικονομικών εμποδίων για την καθολική κάλυψη.
  10. Ολοκλήρωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και προώθηση ενός κοινού στρατηγικού σχεδίου με το Υπουργείο Εργασίας – Κοινωνικής Πρόνοιας για την αποϊδρυματοποίηση όσων – ψυχικά ασθενών ή ΑμεΑ – ζουν σε ασυλικά περιβάλλοντα .
  11. Νέα στρατηγική για τις εξαρτήσεις (που συμπεριλαμβάνει αλκοόλ, διαδίκτυο,τζόγο) -λειτουργική διασύνδεση δομών για την πρόληψη, μείωση της βλάβης, υποκατάσταση, απεξάρτηση,ψυχοκοινωνική υποστήριξη, επανένταξη.
  12. Συνέργεια με τις κοινωνικές δομές του Κράτους και των ΟΤΑ για ένα αναβαθμισμένο δίκτυο δημόσιων υπηρεσιών αποθεραπείας-αποκατάστασης, ψυχοκοινωνικής φροντίδας, γηριατρικής φροντίδας, δομών για ν. Altzheimer και άνοια, κατ’ οίκον φροντίδας και παρηγορητικής φροντίδας.
  13. Ενιαίο κυβερνητικό σχέδιο και διυπουργικές δράσεις και για την τροποποίηση των κοινωνικών προσδιοριστών της ασθένειας (ανεργία, φτωχοποίηση, κοινωνικός αποκλεισμός, «ανθυγιεινές» συνθήκες του φυσικού-εργασιακού-κοινωνικού περιβάλλοντος, εξαρτήσεις, κάπνισμα, παχυσαρκία, τροχαία δυστυχήματα, εργατικά ατυχήματα κλπ).
  14. Η Υγεία ως κρίσιμος δείκτης δίκαιης ανάπτυξης και κοινωνικής ευημερίας - συμβολή του ΕΣΥ και της Δημόσιας Υγείας στην υγειονομική ασφάλεια και αναπτυξιακή προοπτική της χώρας, στην κοινωνική συνοχή, στην αξιοπρέπεια και ισοτιμία των πολιτών.